ページの先頭です

申請書ダウンロード(介護保険 再交付・資格・認定・給付関係)

[2018年10月16日]

各種申請書等様式(介護保険関係)

 申請書等の様式は下記からダウンロードできますが、申請書等への記入後は、介護保険課まで直接ご提出ください。

 なお、メール、ファックスでの受付はおこなっておりません。

被保険者証等再交付

再交付

Adobe Reader の入手
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。

資格関係

資格

資格

収納

収納

減免

減免・徴収猶予 利用者負担割合変更

住所地特例施設

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票

認定関係

要介護認定前

要介護認定申請

要介護認定後

要介護認定後

 ■ 障害者控除対象者認定申請

   税の申告における、要介護認定を受けている高齢者の障害者控除対象者の認定について

給付関係

住宅改修 手引き

住宅改修の申請の手引きを以下からダウンロードできます。ご活用ください。

住宅改修 申請書類様式

住宅改修の事前、事後申請に必要となる書類の様式を以下からダウンロードできます。ご活用ください。

申請者・振込先の名義人が本人でない場合は申請書裏面の委任状に記入し、住宅所有者が本人でない場合は住宅改修の承諾書を提出ください。

また工事の取下げや工事内容に変更が発生した場合もそれぞれ申請書の提出が必要となりますのでご活用ください。

住宅改修  申請書類様式(受領委任払)

住宅改修の受領委任払における事前、事後申請に必要となる書類の様式を以下からダウンロードできます。ご活用ください。

福祉用具購入(受領委任) 手引き

福祉用具購入受領委任払いの申請の手引きを以下からダウンロードできます。ご活用ください。

福祉用具購入 申請書類様式

福祉用具購入に必要となる書類の様式を以下からダウンロードできます。ご活用ください。

申請者・振込先の名義人が本人でない場合は申請書裏面の委任状に記入してください。

福祉用具購入 申請書類様式(受領委任払)

福祉用具購入の受領委任払における事前、事後申請に必要となる書類の様式を以下からダウンロードできます。ご活用ください。

住宅改修費支給申請理由書作成業務補助金交付 申請様式

以下の様式は近江八幡市居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請理由書作成業務補助金交付要綱にて補助金の申請をされる際に必要となる様式となります。

また、申請から交付までのフローをまとめた資料も参照いただきますようお願いします。

サービス利用相談伺い

社会福祉法人の利用者負担軽減制度

社会福祉法人が提供する介護保険サービスをご利用の際に支払う利用者負担額が軽減される制度を利用される際に必要となる申請書を以下からダウンロードできます。ご活用ください。

介護保険負担限度額認定 申請書類様式

特別養護老人ホームや介護老人保健施設等を利用される場合、特定の条件を満たしていれば、食費、居住費の軽減がされる場合があります。「負担限度額認定申請について」より確認してください。

お問い合わせ

近江八幡市役所 福祉保険部 介護保険課
〒523-0082
近江八幡市土田町1313番地
近江八幡市総合福祉センター ひまわり館1階
電話: 0748-33-3511 FAX: 0748-31-2037
E-mail: 010804@city.omihachiman.lg.jp